Medicare Fraud è un settore multimiliardario
Sommario:
- Individuazione della frode
- La portata delle frodi
- Quanto è difficile commettere frodi?
- Preying on the anziani
Immagina che il tuo oculista ti abbia diagnosticato una degenerazione maculare umida, una condizione rara che potrebbe causare la perdita della vista.
Segui i consigli del tuo medico per ottenere ulteriori test diagnostici, chirurgia dell'occhio del laser e trattamenti che potrebbero aumentare il rischio di infarto.
Pubblicità PubblicitàPotrebbe essere difficile e doloroso, ma farai qualsiasi cosa per prevenire la perdita della vista.
Ora immagina, a distanza di mesi, tu e più di 500 pazienti di due cliniche oculistiche della Florida scoprite che il vostro dottore, il dott. David M. Pon, ha frodato Medicare.
"La frode commessa dal dottor Pon, un oculista ben addestrato, è stata particolarmente eclatante", ha detto il procuratore federale A. Lee Bentley III in una dichiarazione dopo che Pon è stato condannato per 20 conteggi di frode sanitaria l'anno scorso. "Ha instillato la paura nelle sue vittime, ha eseguito procedure mediche inutili e talvolta pericolose sui loro occhi, e ha chiesto ai contribuenti di questo paese di ritirare il conto. “
E lo hanno fatto per 7 milioni di dollari.
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Pubblicità PubblicitàIndividuazione della frode
L'occhio di Pon aveva un difetto principale. Mentre la degenerazione maculare umida è responsabile del 90% della cecità legale, rappresenta solo il 10% di tutti i casi di degenerazione maculare.
Confrontando i record di fatturazione di Pon con quelli di altri oculisti - un processo chiamato analisi comparativa tra pari - gli investigatori federali hanno trovato qualcosa di sbagliato nei dati.
E ci sono molti dati. Medicare vede circa 4,4 milioni di richieste ogni giorno, quindi gli investigatori si stanno concentrando su modi migliori per setacciare quei dati per trovare frodi, sprechi e altri problemi.
Caryl Brzymialkiewicz, chief data officer per l'ufficio dell'ispettore generale della sanità e dei servizi umani (HHS), ha detto che il generatore di paragoni aiuta a individuare i medici periferici, nonché i modelli tra le farmacie e altri che potrebbero giocare al sistema.
"O i dati possono portarci a qualcuno che sta potenzialmente commettendo attività fraudolente, oppure i nostri investigatori possono fare una telefonata dove possono avere un testimone o un informatore venire a dir loro che sospettano che si svolgano attività criminali, e possiamo rimbalzare contro i dati ", ha detto all'inizio di questo mese sul podcast dell'OIG.
Pubblicità PubblicitàTra denunce di informatori e oceani di dati, gli investigatori sono in grado di collegare i punti in operazioni di piccole e grandi dimensioni che ogni anno fatturano il governo a miliardi.
All'inizio di questo mese, il Dipartimento di Giustizia (DOJ) ha annunciato che sono state intentate accuse penali e civili contro 301 persone - tra cui medici, infermieri e altri professionisti del settore medico - per presunti pagamenti falsi di Medicare per oltre 900 milioni di dollari.
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PubblicitàLa portata delle frodi
Nel marzo 2007, l'OIG, il DOJ, gli uffici degli avvocati degli Stati Uniti, l'Ufficio federale of Investigation (FBI), e altri hanno formato la Medicare Fraud Strike Force.
Da allora, ha addebitato più di 2 900 imputati che hanno falsamente fatturato il programma Medicare per oltre $ 8. 9 miliardi.
Pubblicità PubblicitàQuesta è ancora una piccola parte della totalità delle frodi all'interno delle industrie mediche.
Poiché l'assistenza sanitaria e sociale sono le industrie più grandi negli Stati Uniti, la frode è una delle principali industrie. Alcuni esperti stimano che potrebbe costare ai contribuenti centinaia di miliardi di dollari ogni anno.
Secondo i Centers for Medicare e Medicaid Services, dei $ 491 miliardi spesi per Medicaid nel 2014, $ 17 miliardi sono andati a frodi, sprechi e abusi.
PubblicitàMedicare ora spende più di $ 600 miliardi l'anno fornendo assicurazione sanitaria a più di 54 milioni di persone di età pari o superiore ai 65 anni.
Quanto viene perso per frode? Questa è la supposizione di chiunque.
Pubblicità PubblicitàSia Medicare che Medicaid sono nell'elenco "ad alto rischio" dell'Ufficio di gestione e del budget perché ci sono più di $ 750 milioni in pagamenti impropri ogni anno.
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Quanto è difficile commettere frodi?
Una delle più grandi truffe in esecuzione - che includeva annunci televisivi per reclutare pazienti Medicare - era fornire scooter elettrici a persone che non ne avevano bisogno.
Le sedie costano circa $ 900, ma Medicare rimborserebbe fino a $ 5,000, lasciando un margine di profitto abbondante per pagare le persone per reclutare pazienti e pagare i medici, secondo un'indagine del Washington Post.
Questo era prima che qualcuno controllasse. Ora lo sono, così i criminali si sono trasferiti su altre truffe.
Ora il modo più semplice per commettere una frode sanitaria è semplicemente fatturare i servizi e non eseguirli.
Questo è il modo in cui si verificano la maggior parte dei casi di frode, secondo un rapporto del Government Accountability Office (GAO) depositato all'inizio di quest'anno. L'ufficio ha esaminato 739 casi di frode dal 2010.
Di questi casi, la fatturazione per i servizi non forniti o quelli che non erano necessari dal punto di vista medico rappresentavano il 68% di tutti i casi.
Altri comprendevano la falsificazione di documenti, il pagamento di tangenti o l'ottenimento fraudolento di sostanze controllate.
Nel 62 percento dei casi, i fornitori erano complici degli schemi e i beneficiari erano consapevolmente complici nel 14 percento dei casi.
Singoli medici, cliniche e altri soggetti coinvolti in questi schemi possono raccogliere milioni di dollari dal sistema Medicare prima che vengano catturati.
Il valore netto di Pon, escludendo i suoi milioni di dollari in azioni in Cina - era valutato a $ 10 milioni, secondo l'Orlando Sentinel.
Nel nuovo caso da 900 milioni di dollari, che ha coinvolto numerosi siti negli Stati Uniti, i presunti regimi prevedevano bustarelle per fornire informazioni di Medicare ai pazienti per fatture fraudolente e poi riciclare il denaro attraverso le società di comodo.
Delle 301 persone coinvolte, 61 erano professionisti medici autorizzati.
Un caso in Texas riguardava persone senza licenza che eseguivano servizi medici e fatturavano Medicare come se un medico le eseguisse.
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Preying on the anziani
Come Medicare è per le persone di 65 anni e oltre, i casi di frode su larga scala derivano in genere da stati con alte concentrazioni di residenti che sono adulti più grandi.
In primo piano c'è la Florida, dove quasi il 20% dei residenti ha più di 65 anni.
In aprile 25 persone nell'area di Miami sono state arrestate e accusate di aver presumibilmente frodato il programma Medicare Parte D, il governo Programma di farmaci da prescrizione da $ 120 miliardi.
Gli imputati sono stati accusati di fatturazione fraudolenta per farmaci con obbligo di prescrizione medica che non sono andati a beneficiari di Medicare.
"Sfortunatamente, la Florida del Sud rimane il punto zero per questi tipi di truffe", ha detto in una dichiarazione l'agente speciale aggiunto in carica, William J. Maddalena della divisione Miami dell'FBI.
Un recente caso nel Michigan orientale coinvolse i pazienti con tangenti a entrare nelle cliniche di terapia fisica per ottenere $ 36 milioni in prescrizioni non necessarie per farmaci come idromorfone, metadone, Demerol, ossicodone e fentanil.
Il caso Michigan non solo ha contribuito alla frode di Medicare, ma ha anche contribuito ad alimentare la disponibilità di potenti antidolorifici nel mezzo di un'epidemia di dipendenza da oppioidi.
I medici di tutto il paese che facevano parte di questi "mulini per pillole" stanno ora affrontando accuse penali, tra cui la deficienza di Medicare. Alcuni dei casi riguardano accuse di omicidio relative alla morte dei loro pazienti.
"Sebbene sia impossibile individuare con precisione il vero costo delle frodi nei programmi sanitari federali, la frode rappresenta una minaccia significativa per la stabilità dei programmi e mette a repentaglio l'accesso ai servizi sanitari per milioni di americani", ha dichiarato l'ispettore generale Daniel Levinson. HHS OIG, ha detto in una dichiarazione.
