Trattamento sintomatico del dolore nella sclerosi multipla

Dolore neuropatico nella sclerosi multipla

Sindromi clinicamente isolate che sono coerenti con la sclerosi multipla e che possono precedere la diagnosi, sono definite come un singolo episodio di disfunzione del sistema nervoso centrale con risoluzione parziale o completa. La presentazione di una sindrome clinicamente isolata può non essere patognomonica per la malattia, ma può essere altamente suggestiva e può verificarsi nei giovani adulti. Tra queste sindromi vi sono sindromi associate a dolore neuropatico, in particolare disassia e sintomi radicolari e neurite ottica. Mentre ci sono altre sindromi clinicamente isolate che si presentano come sintomi motori o problemi di coordinazione, la strategia terapeutica per il dolore dovrebbe prendere in considerazione la possibilità che il paziente possa continuare a sviluppare la sclerosi multipla. L'evidenza si sta accumulando per suggerire che l'inizio di terapie modificanti la malattia per queste sindromi può ritardare la conversione alla sclerosi multipla franca …

I sintomi sensoriali comunemente associati annunciano frequentemente lo sviluppo della sclerosi multipla. Queste disestesie comprendono intorpidimento, senso di oppressione, freddezza o sensazione di spilli e aghi. I dolori radicolari possono verificarsi frequentemente. Sono comunemente noti nella regione addominale e bassa del torace. Nei dermatomi cervicali, un intenso prurito unilaterale è indicativo della SM. La mielite trasversa, che si presenta con rapida insorgenza di debolezza e disfunzione dell'intestino e della vescica, è anche associata ad alterazioni della sensazione.

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Dolore oculare nella sclerosi multipla

La neurite ottica è un tipo frequente di dolore unilaterale agli occhi, esacerbato dal movimento oculare, ed è spesso seguito da scotomi visivi che possono oscurare il centro della campo visivo … La neurite ottica è il tipo più comune di coinvolgimento oculare nella SM. L'incidenza cumulativa a 5 anni di SM clinicamente testata è stata del 30% dopo un episodio iniziale di neurite ottica demielinizzante idiopatica, nella Trial trattamento della neurite ottica (ONTT) ¹

Perle diagnostiche

Nelle tipiche sindromi clinicamente isolate, un paziente può essere diagnosticato secondo i criteri McDonald. Con sindromi atipiche, la risonanza magnetica può essere confermativa delle lesioni separate in distanza e tempo. Le bande oligoclonali in pazienti con sindromi clinicamente isolate sono state associate ad un aumentato rischio di sviluppo di sclerosi multipla clinicamente definita. Gli anticorpi antimyelina sierica sono stati studiati come potenziali marcatori di progressione verso la SM in molti casi di sindrome clinicamente isolata, comprese sindromi dolorose.

Gestione

La gestione del dolore nei casi in cui un episodio iniziale può essere una tipica sindrome clinicamente isolata che può portare a progressione con la SM può essere trattata con interferone beta umano ricombinante, che può ritardare il verificarsi di un secondo attacco fino a cinque anni. ² L'immunoglobulina per via endovenosa può anche migliorare gli esiti a lungo termine in pazienti con dolore da un primo evento demielinizzante .

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Gestione acuta della nevralgia ottica

Oltre al trattamento con farmaci antireumatici modificanti la malattia per trattare l'eziologia del dolore, è necessario un trattamento sintomatico. Poiché la neurite ottica, una condizione infiammatoria e demielinizzante che causa sia la perdita della vista che il dolore retrobulbare, è così frequentemente il sintomo di presentazione della SM, ci sono vari test di imaging per confermare la fonte del dolore e qualsiasi perdita di visione associata. La neurite ottica è normalmente una condizione auto-limitata, ma è una condizione che può richiedere settimane o mesi per risolverla. Il metilprednisolone per via endovenosa può risolvere una esacerbazione della neurite ottica ed è associato a un rapido recupero della vista e all'insorgenza ritardata della sclerosi multipla, ma non ha effetti sulla perdita della vista a lungo termine. Il prednisone orale non è raccomandato, in quanto può essere associato ad un aumentato rischio di recidiva della neurite ottica. ⁴

Trattamento sintomatico del dolore

Una vasta gamma di fonti di sintomi dolorosi in pazienti con SM sono state valutate in un ampio studio multicentrico, con più del 43% di pazienti che hanno riferito sintomi dolorosi, inclusa nevralgia del trigemino in due percento dei pazienti, dolore da desestesia nel 18 percento, dolore alla schiena nel 16 percento, dolore viscerale nel tre percento e dolorosi spasmi tonici nell'11 percento dei pazienti studiati; il nove percento dei pazienti studiati esibiva un segno di Lhermitte. ⁵

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Il trattamento della nevralgia del trigemino include carbamazepina, che è risultata efficace in quattro studi randomizzati e controllati su 147 pazienti. ^{6, 7, 8, 9} Per quei pazienti che falliscono il trattamento con carbamazepina, altri farmaci, tra cui baclofen ¹⁰ e lamitrogina, sono stati efficaci. ^{11 Alcuni} riferiscono che, nonostante la mancanza di dati controllati sull'uso degli oppioidi nel trattamento della nevralgia del trigemino, il dolore può essere reso sopportabile mentre altri trattamenti hanno effetto. ¹² Le iniezioni di tossina botulinica possono anche essere di beneficio per la nevralgia del trigemino in pazienti che falliscono la terapia con agenti farmacologici tipici. ¹³

Il trattamento di altri tipi di dolore cronico oa lungo termine associato alla sclerosi multipla può includere l'uso di una varietà di analgesici, tra cui paracetamolo e farmaci antiinfiammatori non steroidei. Gli antidepressivi triciclici sono stati usati per trattare efficacemente varie sindromi dolorose, sebbene i risultati degli studi siano stati contrastanti. ¹⁴

Non sono disponibili evidenze sufficienti per determinare l'efficacia dei miorilassanti scheletrici nel ripristino della compromissione funzionale o nel trattamento del dolore nei pazienti con SM. ¹⁵ Nell'unico processo di valutazione dell'uso di una benzodiazepina disponibile negli Stati Uniti, il diazepam, non vi era alcuna differenza di efficacia tra diazepam e placebo. ¹⁶

La prova attuale è disponibile per dimostrare i benefici associati all'uso di farmaci antiepilettici per il trattamento di pazienti con dolore cronico alla schiena acuto o subacuto e dolore neuropatico.Per il dolore radicolare, studi di gabapentin, ¹⁷ pregabalin, ¹⁸ e topiramato ¹⁹ hanno mostrato evidenza di un lieve miglioramento incrementale dei sintomi del dolore, ma altri studi erano in conflitto e non ha mostrato segni di miglioramento dei sintomi del dolore.

Terapie non farmacologiche per il dolore nella SM

Altre modalità di alleviamento del dolore in pazienti con SM possono includere neuromodulazione attraverso sistemi periferici esterni, periferici interni, spinali o sopraspinali. Il sistema di stimolazione del nervo transcutaneo, o unità TENS, è un sistema non invasivo che utilizza l'applicazione di corrente elettrica a bassa tensione applicata alla pelle per alleviare il dolore. I trattamenti TENS comprendono una varietà di diversi parametri di stimolazione. La maggior parte dei pazienti è in grado di applicare l'unità in sicurezza, ma non esistono rigorosi studi randomizzati controllati che dimostrino l'efficacia di questa modalità di controllo del dolore. Le revisioni sistematiche hanno risultati contrastanti rispetto all'efficacia della TENS. ²⁰

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La stimolazione del midollo spinale è un'opzione per il dolore neuropatico cronico. È minimamente invasivo e reversibile, o può essere impiantato in modo permanente dopo che è stata stabilita l'efficacia. La stimolazione del midollo spinale ha dimostrato un'efficacia dimostrabile nel trattamento delle sindromi dolorose regionali complesse in almeno uno studio europeo. ²¹

La stimolazione cerebrale profonda è nelle prime fasi dello sviluppo, ma i rapporti aneddotici descrivono il successo del trattamento del dolore severo intrattabile. ²²

Modalità comportamentali del controllo del dolore

Le modalità comportamentali del trattamento utilizzate per il miglioramento del dolore cronico includono il biofeedback e la terapia cognitivo comportamentale, solitamente in combinazione con una delle modalità terapeutiche precedentemente annotate. La modifica comportamentale può anche essere usata in combinazione con vari tipi di terapia fisica o manipolazione.