Trattamento del dolore cronico in un'epidemia da oppioidi

Tina Levrant-Delgado si è occupata del dolore cronico da sei anni.

Quello che era iniziato come un crampo nei suoi polpacci è progredito verso gli avambracci, la schiena e il collo.

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Ha ricevuto numerose diagnosi, tra cui sindrome compartimentale, fibromialgia e sciatica.

"Sono sempre dolorante, è solo una questione di quanto", ha detto Levrant-Delgado a Healthline. "Quando mi vedi, sono perfettamente sano e felice, quindi ho appena imparato a recitare la parte. Non mi piace annoiare le persone con i miei livelli di dolore. “

Levrant-Delgado è uno dei circa 1,5 miliardi di persone che vivono in tutto il mondo con dolore cronico.

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Le è stato prescritto il topiramato (Topamax), un farmaco anticonvulsivante. Ha smesso di prenderlo dopo aver avuto una reazione avversa.

Invece, gestisce le sue condizioni attraverso la dieta, l'esercizio fisico, la riflessologia e i massaggi corporei bimestrali. Lei prende anche integratori a base di erbe.

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"Dal momento che non sono così forti, non sono efficaci al 100%, ma almeno non mi sento" stupido "nel prenderli", ha detto.

Quella sensazione "stupida" è una grande attrazione per gli antidolorifici da prescrizione.

Mentre possono aiutare a mitigare il dolore grave, l'abuso cronico e diffuso ha creato una grave epidemia di droga.

I sovradosaggi da oppioidi si sono quadruplicati in 15 anni, con 16.000 persone che muoiono nel 2013, secondo le ultime stime dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC).

Mentre gli Stati Uniti affrontano questi casi di grave dipendenza, la comunità medica sta esaminando da vicino le pratiche di prescrizione, l'allenamento per la gestione del dolore, i mulini per le pillole e il modo in cui viene trattato il dolore.

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L'aumento dell'epidemia da oppioidi

Le vendite di oppiacei, tra cui morfina, codeina, idrocodone e ossicodone, sono quadruplicate dal 1999 al 2010.

Le morti durante questo periodo sono aumentate allo stesso livello, rappresentando più morti di eroina, cocaina e benzodiazepine combinate.

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Solo l'anno scorso, negli Stati Uniti sono stati compilati oltre 170 milioni di prescrizioni per gli oppioidi.

La dipendenza da oppioidi è stata descritta come la peggiore epidemia di droga nella storia degli Stati Uniti, ed è un percorso comune all'eroina. Quasi la metà degli utenti di eroina dichiara di essere dipendente da antidolorifici.

Pubblicità Pubblicità Le persone che hanno gravi eventi avversi sono ad un'età giovane e produttiva. Dr. Asokumar Buvanendran, professore di anestesiologia presso il Rush University Medical Center

Gli ultimi numeri del CDC mostrano che 46 americani muoiono ogni giorno a causa di un'overdose di antidolorifici.

Per ogni decesso causato da overdose, ci sono 32 visite al pronto soccorso, 130 persone che abusano o dipendono da antidolorifici e 825 utenti non medici. Un sondaggio ha rilevato che sei delle prime 10 sostanze abusate dagli anziani delle scuole superiori erano farmaceutiche.

"Le persone che hanno gravi eventi avversi sono ad un'età giovane e produttiva", afferma il dott. Asokumar Buvanendran, professore di anestesiologia e medicina del dolore presso il Rush University Medical Center di Chicago e membro dell'American Society of Anesthesiologists,. "Penso che sia necessario ridurlo. "

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Dolore vs piacere

Un driver chiave nell'epidemia, dice il CDC, è la prescrizione di antidolorifici prescritti.

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In effetti, nel 2012 sono state distribuite 259 milioni di prescrizioni, equivalenti a una bottiglia per ogni adulto che vive in America.

Mentre l'abuso aumenta, gli antidolorifici da prescrizione sono ancora un elemento fondamentale nella gestione del dolore cronico.

Gli specialisti del dolore e i professionisti medici si trovano a un bivio tra il trattamento di pazienti con condizioni mediche legittime e coloro che cercano la droga per piacere. Questo ha creato un fenomeno paranoico per molti medici.

Dr. Conrad F. Cean, uno specialista del dolore con sei uffici nell'area metropolitana di New York, afferma che la crescente tendenza all'abuso di farmaci da prescrizione sta rendendo difficile per i medici curare i pazienti con dolore cronico per timore di sanzioni per le loro licenze.

"I medici del dolore ora stanno declinando di solito ad accettare pazienti con narcotici a dosi relativamente alte per evitare di essere contrassegnati", ha detto a Healthline. "Ciò lascia un po 'sfidato nel trovare fornitori che aiutino il loro dolore."

I medici del dolore ora stanno declinando di solito ad accettare pazienti con narcotici a dosi relativamente alte per evitare di essere contrassegnati.. Dr. Conrad F. Cean, specialista del dolore nel Nuovo L'area metropolitana di York James Giordano, neuroscienziato e direttore del programma di studi di neuroetica della Georgetown University, dice che ci sono due difetti in gioco.

Il primo è un clinico ipersensibile che prescrive farmaci per mantenere un paziente soddisfatto Il secondo è un clinico che rifiuta dottrinale di prescrivere antidolorifici.

Giordano dice che questi due approcci sono sbagliati, ma per il dottor Joseph Pergolizzi, un assistente professore aggiunto alla Johns Hopkins University School of Medicine e presidente dell'Associazione di dolore cronico I pazienti, il problema centrale rimane aiutare ad alleviare il dolore dei suoi pazienti.

"L'obiettivo principale che dobbiamo prima riflettere è il paziente e il dolore che stanno vivendo", ha detto a Healthline. Come medico, sto trattando i singoli pazienti. Non sto trattando la società. "

Quelli che trattano i dolori della società non sono sempre specialisti del dolore. Secondo Giordano, il 20 percento dei casi di dolore cronico sono trattati esclusivamente da medici di famiglia.

"La gestione del dolore cronica è solo questo, la gestione.Non è mitigato dalla visita di un singolo medico una volta ogni tre settimane ", dice Giordano.

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Eliminazione delle frese pillola

Negli anni '90 le leggi relative alle prescrizioni antidolorifiche da oppiacei divennero più liberali, il che portò a una crescita dei tassi di prescrizione.

Dal 1997 al 2007, gli Stati Uniti hanno visto un aumento del 402% delle vendite medie di oppioidi a persona. Durante questo periodo, le vendite al dettaglio sono aumentate del 280 percento per l'idrocodone, del 319 percento per l'idromorfone e del 866 percento per l'ossicodone.

Da allora, le morti legate a questi farmaci sono continuate e i legislatori statali e federali hanno cambiato le politiche per ridurre prescrizioni e decessi.

Gli Stati che hanno promulgato programmi volti ad abbassare i tassi di prescrizione hanno trovato successo nell'abbassare le overdose potenzialmente fatali. Questi programmi includono la richiesta ai prescrittori di controllare i database statali prima di emettere le prescrizioni e di impedire ai medici di dispensare antidolorifici dai loro uffici.

Nel 2012, lo stato di New York ha richiesto ai medici prescrittori di controllare un database statale per impedire la spesa del medico, con una riduzione del 75% nei pazienti che richiedevano lo stesso farmaco da più medici. Una misura simile in Tennessee ha visto un calo del 36 percento, secondo il CDC.

Le agenzie preposte alla lotta contro la droga hanno anche iniziato a reprimere i laminatoi di grandi dimensioni, o quello che il procuratore generale della Florida definisce come qualsiasi fornitore di assistenza sanitaria che concorre a prescrivere abitualmente farmaci farmaceutici al di fuori della portata della medicina.

La Florida era uno stato con leggi lassiste per la gestione del dolore: 98 dei 100 migliori dispensatori di ossicodone nel 2010 si stavano esercitando in Florida.

Dopo aver implementato raid farmaceutici federali e regolamenti di gestione del dolore più forti, il numero di cliniche di gestione del dolore registrate in Florida è diminuito di oltre 500 negli ultimi quattro anni, da 900 a 367. Questo giro di vite su larga scala ha ridotto il numero di overdose di ossicodone morti in Florida del 50% nel 2012.

La maggior parte degli stati ha una qualche forma di un programma di monitoraggio dei farmaci da prescrizione per frenare gli abusi. Ad esempio, il Programma di monitoraggio delle prescrizioni dell'Illinois consente ai farmacisti di accedere a un database che raccoglie le informazioni sulla prescrizione dei pazienti di tutti i farmaci altamente custoditi, come gli antidolorifici più forti del paracetamolo (Tylenol).

Ma Buvanendran dice che i programmi di monitoraggio dello stato dovrebbero essere federati perché i pazienti ad alto rischio possono recarsi negli stati vicini che non dispongono di tali database.

"Deve essere collegato a tutti gli stati", dice. "Non è come questo è un piccolo, raro problema. Devono esserci più risorse per fermare l'epidemia. "

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Dottore Acquisti e utenti secondari

Al giorno d'oggi, i medici e i prescrittori sono sempre più consapevoli se un paziente manifesta comportamenti di ricerca di droghe.

"In un certo senso, è molto difficile per un medico perché non abbiamo la prova che lo venderanno o qualcuno entrerà nel loro armadietto dei medicinali, quindi diventa un problema", ha detto Pergolizzi.

Un grosso ostacolo nel rallentare l'abuso di droghe su prescrizione è tenerli fuori dalla portata di coloro che non li usano per il dolore. Questo è un compito difficile poiché quasi la metà dei consumatori di oppioidi da prescrizione li sta ricevendo da amici o parenti.

Questi "utenti secondari" costituiscono una parte importante delle morti da oppioidi. Gli esperti dicono che questi utenti provano per la prima volta gli oppioidi a non trattare una condizione medica, ma a testare il livello euforico della droga.

Tuttavia, i medici continuano a prescrivere farmaci oppioidi per i soggetti a più alto rischio di overdose - quelli che abusano di oppioidi da prescrizione 200 o più volte l'anno. La ricerca mostra che questi pazienti ottengono le loro pillole attraverso le loro stesse prescrizioni, il 27% delle volte.

Dr. Anna Lembke, un assistente professore di psicofarmacologia alla Stanford University, sostiene che i medici prescrivono oppioidi ai pazienti ad alto rischio in parte perché il trattamento del dolore ha incentivi finanziari mentre il trattamento della dipendenza non lo fa.

"Innumerevoli pazienti arrivano ogni giorno nei reparti di emergenza e negli uffici dei medici per segnalare dolore e ricevere oppioidi nonostante la dipendenza nota o sospetta", scrive nel New England Journal of Medicine.

Gli stati del Sud hanno alcuni dei più alti tassi di prescrizione nel paese.

Dal 2007 al 2011, un terzo della popolazione del Tennessee ha compilato una prescrizione di oppioidi ogni anno secondo uno studio pubblicato sul Journal of American Medical Association.

Quasi l'8% delle persone nel Tennessee che sono morte per overdose nel 2011 hanno usato quattro o più medici per ottenere le loro prescrizioni. L'uso di più prescrittori o farmacie ha causato più della metà dei decessi per overdose dello 059 nel 2010

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The Education Gap

L'epidemia di oppioidi è un problema che deve essere affrontato da diversi punti di vista.

Molti esperti ritengono che possa iniziare con una migliore educazione alla gestione del dolore per i medici, cosa che al momento è carente nella maggior parte delle scuole di medicina.

La ricerca attuale sull'efficacia del curriculum di trattamento del dolore nelle scuole di medicina mostra che il curriculum non soddisfa i bisogni di medici, pazienti e società.

"Sfortunatamente la gestione del dolore e i diversi tipi di dolore non vengono sottolineati completamente o completamente durante i quattro anni di scuola di medicina, e molti, incluso il sottoscritto, credono che dovrebbe essere", afferma Giordano. "Per il medico generico, non si ottiene necessariamente l'ampiezza o la profondità dell'addestramento alla gestione del dolore che potrebbe essere necessario. "

L'ottanta percento delle scuole mediche americane richiede uno o più corsi di gestione del dolore come parte dei corsi generali richiesti, rispetto al 92 percento delle scuole di medicina canadesi.

Secondo uno studio del 2011, "L'educazione al dolore per gli studenti di medicina nordamericana è limitata, variabile e spesso frammentaria. C'è bisogno di approcci innovativi e di una migliore integrazione degli argomenti del dolore nei programmi scolastici di medicina."

La ricerca ha dimostrato che solo una sessione educativa può avere un impatto duraturo su come gli studenti vedono il trattamento del dolore.Uno studio del 1992 ha rilevato che gli studenti di medicina del primo anno iscritti a un corso di sei ore sugli aspetti comportamentali, sociali e biologici del dolore "riportavano stime più accurate della frequenza dei problemi con la dipendenza derivanti dal trattamento del dolore acuto ed esagerata la prevalenza di problemi di dolore nella società "fino a cinque mesi dopo il corso.

All'inizio di questo mese, il comitato della FDA (Food and Drug Administration) ha raccomandato che i medici che prescrivono antidolorifici, in particolare gli antidolorifici oppiacei, si sottopongano ad un addestramento specializzato. Era la seconda volta dal 2010 che il gruppo di esperti aveva consigliato misure di sicurezza per gli antidolorifici, secondo il New York Times.

C'è anche una legislazione prima del Senato per creare una task force interdipartimentale per indirizzare le migliori pratiche per il trattamento del dolore cronico con antidolorifici oppioidi.

Inoltre, nel Congresso è stata introdotta una legislazione che richiederebbe un analogo panel FDA per esaminare qualsiasi antidolorifico oppioide senza proprietà anti-abuso.

È noto come Opioid Review Modernization Act del 2016 e, secondo GovTrack. noi, un sito web non governativo che tiene traccia delle fatture, ha il 47% di possibilità di essere promulgato in legge.

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Esame di altri casi di sollievo dal dolore

Sebbene alcuni medici ritengano che le loro opzioni per il trattamento del dolore cronico siano limitate senza oppioidi, ci sono altre alternative.

La terapia fisica o tipi simili di trattamenti efficaci sono sempre possibili, anche se gli esperti sottolineano che i pazienti sono meno inclini a pagarli perché sono costosi e i risultati non sono immediati.

Un'alternativa per il trattamento del dolore chirurgico è quella di prescrivere l'anestesia prima di un intervento chirurgico importante, afferma il Dr. Kevin Stone, un chirurgo ortopedico presso la Stone Clinic e il fondatore della Stone Research Foundation a San Francisco.

Dice che, poiché i narcotici inibiscono la formazione dei muscoli e il metabolismo lento, rendono la guarigione dopo interventi chirurgici maggiori ancora più difficili. L'uso dell'anestesia preventiva invece può intorpidire un'articolazione per un massimo di due giorni dopo l'intervento, in modo che il paziente percepisca un dolore meno intenso.

Ci sono più anestetici ad azione prolungata che stanno uscendo che rendono il dolore chirurgico pressoché inesistente. Dr. Kevin Stone, Stone Research Foundation

"I narcotici hanno un ruolo molto limitato in ciò che facciamo", afferma Stone. "Ci sono più anestetici ad azione prolungata che stanno uscendo che rendono il dolore chirurgico pressoché inesistente. "

Un'altra opzione, che secondo Pergolizzi sarà presto più facilmente disponibile, è costituita da composti dissuasivi. Questi farmaci contrastano il problema della dipendenza spesso associato agli oppioidi.

Potrebbero anche essere più vantaggiosi per l'uso a lungo termine, soprattutto perché gli esperti dicono che usare gli oppioidi per lunghi periodi di tempo può effettivamente causare agli utenti di diventare più sensibili al dolore.

È in corso anche la ricerca futura sul trattamento del dolore cronico.

Iniziativa BRAIN del National Institutes of Health, a $ 4. 5 miliardi di progetti di ricerca, sta cercando di trovare obiettivi vitali per la droga, compresi gli approcci low-tech.

Ancora nella sua fase nascente, l'iniziativa BRAIN non ha ancora portato a interventi farmaceutici, ma un'area di attenzione è rivolta a bersagli cellulari e circolari (cioè quelli diretti solo a certe parti del cervello, come centri di dolore e altri affetti da disturbi cerebrali).

"Ciò che stiamo scoprendo dalla scienza del cervello è che la gestione del dolore è una pratica multifocale che richiede un approccio multidisciplinare alla sua esecuzione", dice Giordano.

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La marijuana medicinale trova nuovi pazienti

Oltre agli oppioidi, anche la marijuana medica ha registrato un picco nell'utilizzo.

Ciò è dovuto principalmente a leggi rilassate per l'applicazione della droga, tra cui 24 stati che hanno legalizzato la cannabis per uso medico o ricreativo.

Secondo alcune stime, l'industria legale della marijuana negli Stati Uniti potrebbe raggiungere $ 35 miliardi entro il 2020.

Dustin Sulak, fondatore della pratica di marijuana medica Integr8 Health nel Maine, dice che il 70% dei pazienti che vede sono per il dolore, principalmente mal di schiena. La metà dei suoi nuovi pazienti sta già assumendo oppioidi e usa la marijuana medica come terapia combinata per aiutarli a ridurre il loro consumo di oppioidi.

"La cannabis aiuta il dolore in modo diverso rispetto ad altri trattamenti", ha detto. "Cambia l'interpretazione del dolore. Offre ai pazienti la possibilità di superare il dolore. "

Rebecca Holley, fondatrice di Therapy in a Bottle, un'azienda produttrice di trattamenti per la canapa e la cannabis, ha affermato che nonostante una regolamentazione allentata, molti pazienti non perseguono la cannabis medica per timore di ripercussioni.

Anche negli stati dove è legale usare la cannabis in medicina, i pazienti sono ancora a rischio di essere licenziati dal loro lavoro o di non essere in grado di ottenerne uno a causa di linee guida arcaiche di test. Rebecca Holley, Therapy in a Bottle

Considerando che la Drug Enforcement Administration valuta ancora la cannabis come un farmaco Schedule 1, la ricerca sulla sua utilità come antidolorifico è stata attenuata da pesanti linee guida e regolamenti.

"Un sacco di persone sono scoraggiate dal provare anche la cannabis, anche se hanno una malattia terminale ed è la loro ultima risorsa", ha detto Holley. "Persino negli Stati dove è legale usare la cannabis in medicina, i pazienti sono ancora a rischio di essere licenziati dal loro lavoro o di non essere in grado di ottenerne uno a causa di linee guida rigorose e arcaiche. "

Rispetto alla dipendenza e ai decessi associati agli antidolorifici da prescrizione, la cannabis medicinale può diventare un antidolorifico a lungo termine più tradizionale.

"La cannabis non crea dipendenza mortale", ha detto Holley. "La dipendenza non è associata con la pianta reale e le sue sostanze chimiche, piuttosto, è associata con i benefici che forniscono i prodotti chimici della pianta. "

Nel complesso, gli esperti concordano sul fatto che la ricerca, l'istruzione, il monitoraggio e le diverse opzioni di trattamento sono la migliore linea d'azione per prevenire ulteriori dipendenze e morte.