La modifica della definizione di "Brain Dead"

Nel dicembre 2013, il tredicenne Jahi McMath andò all'università della California, a San Francisco, all'ospedale pediatrico Benioff di Oakland per una procedura medica di routine.

Ha sofferto di apnea notturna e i suoi medici speravano che rimuovere le sue tonsille e alcuni tessuti circostanti avrebbe aiutato ad alleviare il problema.

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Nella stanza di recupero dopo la procedura, Jahi improvvisamente ha iniziato a sanguinare dalla bocca e dal naso. Il suo cuore si fermò e cadde in coma.

Anche se i medici sono stati in grado di riavviare il suo cuore, il danno era già stato fatto. Affamato di ossigeno, il suo cervello aveva subito un danno diffuso.

Non respirerebbe da sola o aprì di nuovo gli occhi.

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Sebbene diversi medici abbiano esaminato Jahi e proclamato la sua morte cerebrale, la sua famiglia ha rifiutato la dichiarazione. Dopotutto, il cuore di Jahi batteva ancora.

Lo stato della California non consente alle famiglie di contestare la determinazione della morte di un medico, così la famiglia di Jahi la trasferì nel New Jersey. Lì, le famiglie possono richiedere - per motivi religiosi - che la morte sia proclamata solo quando il cuore si è fermato.

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Il cuore di Jahi batte ancora, ma finché il suo certificato di morte rimane valido in California, la famiglia non può tornare al suo stato di origine con la figlia.

La famiglia ha intentato una causa per negligenza. La tuta stessa è abbastanza semplice: Jahi non dovrebbe aver avuto complicazioni da quello che è normalmente un intervento chirurgico sicuro.

Se è ancora in vita, non vi è alcun limite a quanto l'ospedale possa essere debitore di danni. Potenzialmente potrebbe essere ritenuto responsabile per coprire il costo delle cure per Jahi per il resto della sua vita. Questo potrebbe incorrere in milioni di dollari.

Tuttavia, se Jahi avesse sperimentato la morte cerebrale, allora l'importo che la sua famiglia avrebbe potuto ricevere dei cappucci a $ 250.000.

Un giudice della Corte Superiore della contea di Alameda ha emesso una sentenza provvisoria, dicendo che è incline a sostenere precedenti decisioni che Jahi è morto. Si prevede che emetterà una sentenza definitiva entro i prossimi due mesi.

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Nel frattempo, mentre la famiglia di Jahi si batte per ottenere l'annullamento del certificato di morte, il limite di prescrizione si sta esaurendo con l'ingiuria che potrebbero presentare.

Quindi, la domanda diventa: Jahi McMath è vivo o morto?

E noi, come cultura, abbiamo bisogno di ridefinire la nostra comprensione vecchia di decenni di ciò che significa essere morti?

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La definizione di morte

Secondo la legge californiana, una persona è morta in seguito" alla cessazione irreversibile del circolatorio e funzioni respiratorie o cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'intero cervello, incluso il tronco encefalico."

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E come viene definita la cessazione della funzione?

"Una determinazione della morte deve essere fatta in accordo con gli standard medici accettati", dice la legge.

Questo mette la morte in una categoria legale speciale in cui l'ultima chiamata viene fatta da esperti medici, non dalla lettera della legge.

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Per l'American Academy of Neurology (AAN), significa un medico che esegue un esame clinico per determinare se il tronco cerebrale e il cervello funzionano. Inoltre, il test deve essere eseguito una seconda volta da un altro medico per confermare che il cervello è, di fatto, morto, secondo la legge californiana.

Penso che [la morte cerebrale] sia una finzione medica e legale. Il concetto è stato sviluppato in un momento in cui c'era un bisogno sociale, etico, medico e legale. Dr. John Luce, San Francisco General Hospital

Tuttavia, il cuore può continuare a battere senza assistenza. Il cuore ha una propria rete nervosa autonoma che gli consente di battere senza input dal cervello. Questo può mantenere il resto degli organi del corpo forniti di sangue in modo che possano rimanere vivi e continuare a funzionare normalmente anche dopo la morte del tronco cerebrale.

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In effetti, ci sono stati diversi casi di donne incinte che hanno sofferto la morte cerebrale e sono state tenute su un ventilatore fino a quando i loro figli sono venuti a termine con successo.

Il che solleva la domanda: perché una persona che vive diversamente con un cervello morto è considerata morta?

"Penso che [la morte cerebrale] sia una finzione medica e legale", ha detto il dottor John Luce, professore emerito di medicina presso l'UCSF, e medico praticante presso la divisione di medicina ospedaliera e di terapia intensiva di San Francisco General Hospital, in un'intervista con Healthline. "Il concetto è stato sviluppato in un momento in cui c'era un bisogno sociale, etico, medico e legale. "

Nuova definizione dei cambiamenti tecnologici

Molto prima che i primi umani avessero un'idea dell'importanza del cervello, la gente giudicava quando qualcuno era morto usando una semplice osservazione. La persona smetterebbe di muoversi, crescere rigida, fredda e bluastra, e alla fine iniziare a marcire.

Poi, quando la medicina iniziò a emergere, la comprensione della morte da parte dei medici antichi divenne più precisa. Quando una persona ha smesso di respirare e il loro cuore ha smesso di battere, erano morti. E generalmente, si seguirebbe rapidamente l'altro. Questa definizione è rimasta per migliaia di anni.

Sebbene gli scienziati abbiano capito che il cervello era vitale all'inizio del XX secolo, la conoscenza non era applicabile. La perdita di respiro o il battito del cuore portavano inevitabilmente alla morte del cervello. Ma dopo la fine della seconda guerra mondiale, la medicina ha vissuto una rivoluzione.

Diverse nuove innovazioni si sono susseguite l'una con l'altra.

È stata inventata la CPR così come il ventilatore meccanico, che interrompeva la connessione tra la perdita di respiro e la morte.

È stata istituita l'unità di terapia intensiva (ICU), che offre opportunità di salvataggio alle persone che sarebbero già morte per insufficienza cardiaca.

E forse la cosa più importante, le tecnologie e le medicine sono migliorate abbastanza da rendere fattibile il trapianto di organi.

Insieme, questi sviluppi hanno richiesto una nuova definizione di morte. Hanno anche sollevato tutta una serie di nuove domande.

Se qualcuno spara a un'altra persona e quella persona soffre la morte cerebrale, ma il suo corpo è tenuto in vita in ospedale, il tiratore è un assassino?

Se la persona cerebrale avesse espresso il desiderio di donare i propri organi, la funzione del corpo eliminando i loro organi sarebbe considerata un omicidio?

Una serie di casi giudiziari che hanno esaminato queste domande ha portato alla Determinazione della legge sulla morte (UDDA). La formulazione legale della California per la morte cerebrale e quella di molti stati è stata adottata direttamente dalla definizione dell'UDDA. New York e New Jersey sono gli unici stati che consentono qualsiasi tipo di esenzione religiosa.

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La definizione deve essere cambiata?

Secondo questa definizione, Jahi McMath era morta quando fu esaminata.

Non è stata in grado di rispondere a nessuno dei test di riflesso e non è in grado di respirare da sola. Il suo tronco cerebrale, per lo meno, sembra essere danneggiato o distrutto.

Christopher Dolan, avvocato di Jahi e sua madre, non contesta i risultati del test iniziale.

"Non ha superato nessuno dei test. Ha fallito tutti i test ", ha detto in un'intervista a Healthline.

Tuttavia, egli sostiene anche che lei era ben lungi dal soddisfare i criteri di stabilità richiesti dal test di morte cerebrale.

Sono fermamente convinto che speravano che sarebbe morta così che il caso legale sarebbe diventato discutibile. Christopher Dolan, avvocato della famiglia McMath

"Non era certamente in condizione di essere messa alla prova", ha detto Dolan. "Era una ragazza che non aveva mangiato in 26 giorni. No cibo. Hanno smesso di fornirle qualsiasi tipo di trattamento progettato per mantenere la sua esistenza. Sono fermamente convinto che speravano che sarebbe morta così che il caso legale sarebbe diventato discutibile. "

Dolan ha aggiunto che Jahi ha avuto gravi infezioni ai polmoni, ulcere e problemi ai reni.

"Era solo questa parte della morte", disse Dolan. "Quindi non era in alcun tipo di condizione ottimale per essere valutata. "

Anche se dovesse essere eseguito un altro test ora, più di un anno dopo, Dolan non è convinto che il test possa misurare cosa sta succedendo nel cervello di Jahi.

"Ora, a questa data, potrebbe ancora fallire i test neurologici standard, e la domanda allora diventa, è sufficiente il normale test neurologico o è troppo rozzo? " chiese.

Secondo Dolan, anche se il tronco cerebrale di Jahi non risponde, ciò non significa che il resto del suo cervello sia morto.

Dolan riferisce che Jahi ha ricevuto un elettroencefalogramma (EEG) che ha trovato prove di attività elettrica nel suo cervello. Inoltre, le scansioni MRI hanno scoperto che il suo cervello è fisicamente intatto e riceve il flusso sanguigno.

Alcuni stati richiedono test ausiliari come l'EEG o la risonanza magnetica per confermare la mancanza di funzionalità cerebrale in un esame di morte cerebrale, ma la California non è uno di questi.

Alcuni test ausiliari sono stati utilizzati per affermare che un paziente non è più morto nel cervello, ma i test collaterali non dimostrano che, secondo David Magnus, Ph. D., direttore dello Stanford Center for Biomedical Ethics e co - sedia del comitato etico dell'Ospedale e delle Cliniche di Stanford, professore di medicina e di etica biomedica e professore di pediatria alla Stanford University.

Magnus ha detto a Healthline che questi test sono utilizzati nel caso in cui un medico non sia in grado di eseguire un esame clinico. Sono più di uno screening con l'idea di essere, se non c'è assolutamente il flusso di sangue al cervello il paziente sarà presto cerebrale morto.

"Non funziona il contrario. Solo perché c'è una piccola quantità di flusso di sangue al cervello, che può essere, per esempio, il mantenimento dell'ipotalamo, che non mostra che un paziente non sia cerebralmente morto ", ha detto.

L'ipotalamo è l'altra regione del cervello che è sorta nel caso di Jahi.

È la regione del cervello che si interfaccia con la ghiandola pituitaria. Questa ghiandola, situata appena sotto il cervello, produce molti degli ormoni del corpo, compresi quelli responsabili dell'innesco della pubertà.

"Jahi è entrato nella pubertà", riferisce Dolan. "I morti non sono generalmente maturi. "

Magnus sostiene che questo non indica un cervello vivente.

"In realtà è possibile che ci sia qualche attività ipotalamica in pazienti che sono morti nel cervello, quindi ci può essere una piccola quantità di regolazione ormonale, e questo è in realtà coerente con l'essere clinicamente morti nel cervello", ha detto.

Ma sebbene la legge della California abbia dato la definizione di morte alla medicina, la stessa legge non definisce la morte allo stesso modo.

"La definizione di morte cerebrale è la cessazione totale e irreversibile di tutte le attività neurologiche", ha detto Dolan. "Quindi, se Jahi ha un'attività neurologica, non è cerebralmente morta. "

Un argomento di consapevolezza

Dolan riporta anche altre prove che Jahi ha un certo grado non solo di vita ma di consapevolezza.

"Sono stati condotti studi di variabilità della frequenza cardiaca che dimostrano che quando sua madre entra nella stanza e le parla, la sua frequenza cardiaca aumenta", ha detto.

Ha aggiunto che ci sono video della famiglia che dimostrano che Jahi risponde ai comandi di sua madre.

"Questo è in risposta diretta alla voce di sua madre. Queste sono indicazioni di un essere senziente, non solo un chilo di carne in un frigorifero ", ha detto.

"Qualcosa del genere può succedere con pazienti che sono morti nel cervello", rispose Magnus. "C'è ancora attività elettrica in corso. C'è ancora respirazione in corso. Ci sono ancora muscoli attivati, quindi tutto ciò che sta ancora accadendo, quindi tutto ciò che può ancora accadere. "

Ma ha detto che è davvero qualcosa che le persone vedono che non c'è.

Sono stato coinvolto in quei casi in cui le famiglie non riescono a capire il concetto di morte cerebrale e inizialmente non accettano che il loro caro sia morto. David Magnus, Ph. D., Stanford Center for Biomedical Ethics

"Sono stato coinvolto in quei casi in cui le famiglie non riescono a capire il concetto di morte cerebrale, e inizialmente non accettano che la loro persona amata sia morta o che lottino con quella, " Egli ha detto.

Magnus non vede nulla di sbagliato con i criteri attuali per la morte cerebrale e concorda che la definizione dovrebbe rimanere nelle mani di specialisti medici.

"Abbiamo una pratica clinica che esiste da decenni, che sembra funzionare molto bene e, se applicata correttamente, sembra non produrre falsi positivi", ha affermato. "Non è quasi mai una cosa buona quando i tribunali sono coinvolti nel prendere decisioni cliniche per i pazienti. Avere tribunali prendere decisioni per i pazienti è solo una ricetta per il disastro. Non capiscono abbastanza medicine per prendere decisioni consapevoli. "

Tuttavia, la comunità medica non è completamente unita su ciò che costituisce la morte cerebrale.

Uno degli esperti di Dolan, il dott. Calixto Machado, Ph. D., dell'Istituto di Neurologia e Neurochirurgia dell'Avana, a Cuba, sta guidando un movimento per far sì che il "cervello intero" si avvicini alla norma per la medicina.

"Posso assicurarti che quando un medico e un neurologo fanno un EEG e vedono che c'è una certa attività elettrica, sarà molto difficile per questo neurologo dire" Questo paziente è morto nel cervello "». Machado ha detto a Healthline. "Se dimostri che stanno rilasciando attività bioelettrica nei loro emisferi cerebrali, accetteresti questo, se stai usando l'intera formulazione cerebrale della morte? Non lo accetterei. "

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Una gamma di coscienza

I test ausiliari stanno diventando sempre più potenti e sensibili.

"Il tasso di progressi negli ultimi anni è incredibile", ha detto Machado. "Cosa succederà nei prossimi decenni? "

Luce ritiene che le attuali definizioni di morte cerebrale possano reggere, ma con il progredire della tecnologia, si alzeranno sempre più aree grigie.

"Penso che la situazione sia soddisfacente come ora", ha detto. "Il fattore complicante di [Jahi] è che i test più sofisticati che sviluppiamo, più scopriremo che le semplici distinzioni tra questi diversi stati [sono] molto imprecise. I morti cerebrali non sono morti come pensavamo una volta, nel senso biologico generale. "

Quindi, quale livello di distruzione del cervello è necessario per una persona essere morta?

Alcuni scienziati adottano l'approccio cerebrale superiore, sostenendo che la morte del cervello costituisce la morte del sé. Ciò significherebbe che anche i pazienti in uno stato vegetativo persistente (PVS) sarebbero considerati morti. Attualmente, i pazienti vegetativi sono considerati gravemente disabili, non morti, sebbene i loro cerebrali siano stati parzialmente o totalmente distrutti.

Può anche verificarsi il contrario. I pazienti che hanno un cervello intatto ma danno al mesencefalo o al tronco cerebrale possono sperimentare la sindrome bloccata, in cui sono pienamente consapevoli ma incapaci di muoversi, parlare o interagire con il mondo.Alcuni sono in grado di battere gli occhi per comunicare, mentre altri non possono muoversi in alcun modo. Questi pazienti possono facilmente essere diagnosticati erroneamente come in un PVS.

Nel frattempo, i pazienti con meno danni cerebrali possono trovarsi in uno stato minimamente consapevole (MCS), una frase che incapsula una vasta gamma di funzioni minori (o la loro mancanza). È anche possibile che un paziente trascorra mesi in uno stato vegetativo, solo per emergere in uno stato minimamente consapevole dopo che il cervello ha avuto il tempo di guarire.

Secondo Dolan, Jahi non si adatta a nessuna delle categorie esistenti. Riferisce che Machado sta lavorando a un documento, che sarà pubblicato entro la fine dell'anno, che proporrà una nuova categoria di coscienza per descrivere le circostanze ancora non viste di Jahi.

Un pantano etico

Nel frattempo, il dilemma di definire tagli alla morte in entrambe le direzioni.

Da una parte dell'equazione, c'è il timore che alle persone che sono vive ma gravemente disabili possa essere negata l'assistenza medica di cui hanno bisogno.

"Cosa fa la società con quelle persone? "Chiese Luce. "Non crediamo che le persone disabili debbano essere messe da parte. "

Dall'altro lato: il diritto di morire. Molte persone, come Luce, sentono che la qualità della vita è importante quanto la presenza della vita.

"Abbiamo una rivoluzione nell'etica biomedica da quando abbiamo sviluppato queste tecnologie che sostengono la vita", ha detto. "Un sacco di questa roba si riduce a, come vuoi vivere? Nella maggior parte delle situazioni come [Jahi's], le famiglie non vorrebbero che la loro amata rimanga su un ventilatore, non risponde, presumibilmente per il resto della sua vita. Penso che man mano che impariamo sempre di più sul cervello, ci sono molte persone - me compreso - che apprezzano la coscienza al punto che non vorrei nulla di meno. Ma ci sono persone che pensano che dove c'è vita, c'è speranza, e considerano [Jahi] vivo. "

La diagnosi di morte cerebrale rende più facile giustificare la rimozione del supporto vitale da ciò che è legalmente un cadavere con un battito cardiaco. Anche se qualcuno si trova in un PVS, può comunque ritirare la nutrizione in modo che scompaiano, come nel caso di Terri Schiavo.

Questa enfasi sui desideri personali riflette un altro importante cambiamento nella medicina.

"I casi … si sono verificati in un ambiente in cui la medicina stava diventando meno parrocchiale", ha spiegato Luce. "I medici … hanno preso le decisioni per le persone, le persone non hanno preso le proprie decisioni. Al giorno d'oggi, abbiamo un'oscillazione completa del pendolo verso l'autonomia del paziente. Abbiamo un'enfasi enorme sui pazienti che prendono decisioni per se stessi. "

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Altro problema: donazione di organi

Decidere chi è o non è cerebralmente morto mentre il resto del corpo è ancora intatto è vitale per un altro motivo: la donazione di organi.

Il Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti riferisce che nel 2014 c'erano 123, 851 persone negli Stati Uniti in lista d'attesa per ricevere organi, ma solo 29, 532 trapianti avvenuti (che sono stati prelevati da 14, 412 donatori).

Ogni giorno, circa 79 persone ricevono trapianti di organi, ma 22 muoiono mentre aspettano ancora l'organo di cui hanno bisogno.

Tuttavia, affinché un organo trapiantato sia il più sano possibile, deve provenire da un corpo sano. Un corpo che ha sofferto di morte cardiaca cesserà di fornire i suoi organi con ossigeno vitale carico di sangue, facendoli morire rapidamente.

Ma uccidere un paziente rimuovendo i loro organi è un omicidio. La "regola dei donatori morti" richiede che gli organi essenziali per la vita possano essere prelevati solo da qualcuno che è già morto.

Finché c'è una diagnosi di morte cerebrale, però, i medici hanno un pass gratuito. Possono trasferire il cadavere del cervello fuori dalle cure intensive e in una stanza accanto alle sale operatorie in attesa dei destinatari dell'organo. Quindi rimuovono il supporto vitale, compreso il ventilatore del corpo. Senza aria, il cuore del corpo si ferma presto, dopo di che i suoi organi possono essere raccolti immediatamente.

"Se è risultato che un neurologo qualificato ha fatto una valutazione [di Jahi] e ha scoperto che non è più morta nel cervello, sarebbe rivoluzionaria e radicale. Avrebbe … enormi implicazioni, tra cui potenzialmente porre fine a una delle nostre pratiche mediche di base per l'acquisto di organi cadaverici ", ha affermato Magnus. "Se non siamo in grado di dire se i pazienti cerebralmente morti sono veramente morti, ciò significa che non potremmo più procurare loro organi. E se non può farlo, significa che migliaia e migliaia e migliaia di pazienti moriranno. "

Per Dolan, questo bisogno di organi fa parte della resistenza della comunità medica a cambiare la definizione di morte.

"Per convincere genitori e familiari a concordare con [la donazione di organi], devono convincerli che questa persona è un non-essere e, in verità, non con noi, in modo che quella famiglia possa vivere con se stessi ", ha detto.

Magnus consiglia cautela.

"Ora, se si scopre che questo è ciò che sono i fatti, e [dobbiamo] capire [per] imparare a conviverci, lo faremo", ha affermato. "Ma sarei molto riluttante a fare qualsiasi cosa per sconvolgere quel carrello di mele. Data la posta in gioco, vuoi veramente assicurarti che sia corretto, e non vuoi farlo basandoti su qualcosa di secondario come i test secondari. “

Il futuro della morte

Se Jahi vive o meno rimane una domanda che i tribunali devono decidere.

E questo non sarà un compito facile, secondo Francis Shen, J. D., Ph. D., professore presso l'Università del Minnesota e direttore esecutivo di educazione e sensibilizzazione per la rete di ricerca della Fondazione MacArthur su legge e neuroscienze.

"L'impostazione della definizione è solo metà della battaglia", ha affermato Shen. "Perché una volta definita una definizione di morte e morte cerebrale, la legge deve determinare cosa è ragionevole aspettarsi dai professionisti medici per applicare tale definizione. “

"Ad esempio," aggiunse Shen, "se un medico guardasse un paziente e non eseguisse alcun test, sarebbe irragionevole.Dovremmo richiedere dati di neuroimaging per ogni valutazione? No, ma potrebbe esserci un numero crescente di casi - quella zona di terra di mezzo - in cui un medico ragionevole impiegherebbe il neuroimaging. E se questo è il caso, allora lo standard legale si adeguerebbe. "

Ha concluso" Quindi vedremo di nuovo casi come questo in futuro. Spero che non solo lo risolviamo in un modo che porti alla chiusura della famiglia, ma che apprendiamo qualcosa da esso come un sistema legale, e che siamo più adatti a lottare con esso la prossima volta. "

Il modo migliore per evitare un dibattito sulla fine della vita è quello di far conoscere i tuoi desideri.

"Credo che tutti dovrebbero avere una direttiva medica e un surrogato designato", ha affermato Luce. "Credo che tutti dovrebbero articolare il proprio sistema di credenze, il loro sistema di valori, per iscritto, in modo che possa essere usato per prendere decisioni per loro in seguito se non sono in grado di prendere decisioni per se stessi. Questo tipo di informazioni è molto utile per un medico. Come medico di terapia intensiva, i problemi di cui stiamo parlando sono problemi quotidiani per me. “