Dovremmo diagnosticare la depressione nelle fasi?

Al Levin, un amministratore scolastico a St. Paul, nel Minnesota, ha vissuto due volte depressione, ma la seconda volta è stata drammaticamente peggiore della prima.

Ha descritto il suo primo attacco di depressione, avvenuto nel 2010, come "situazionale". "Aveva appena ottenuto una promozione importante e aveva quattro figli piccoli a casa, compresi i gemelli appena nati.

"Era una specie di casa nel caos, oltre a una posizione difficile, impegnativa, nuova al lavoro", ha spiegato Levin. Dopo aver iniziato a notare i sintomi, si recò dal suo medico di famiglia, che prescrisse farmaci e raccomandò una terapia comportamentale cognitiva, chiamata anche terapia orale.

Levin ha ricordato che ha iniziato a sentirsi meglio dopo circa due mesi di trattamento. Ma nel 2013, è stato colpito da un secondo attacco di depressione che era molto peggio, e gli ha fatto chiedere se si fosse completamente ripreso dalla sua prima esperienza.

La depressione è la principale causa di disabilità in tutto il mondo. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, la depressione colpisce oltre 300 milioni di persone.

Molte persone che soffrono di depressione non ricevono mai una diagnosi formale o un piano di trattamento, in parte a causa di lacune nei servizi di salute mentale.

D'altra parte, alcuni ricercatori e clinici ritengono che alcuni gruppi di pazienti siano stati sottoposti a overdiagnosi e sottoposti a overtreating con la depressione. Ciò può allungare il sistema sanitario ed esporre le persone a trattamenti non necessari.

È anche comune per i pazienti che hanno la depressione di essere prescritti trattamenti che in definitiva non li aiutano.

Considerando l'impatto che la depressione ha sulla salute pubblica, sempre più ricercatori sono alla ricerca di soluzioni a questi problemi.

In questo momento, diagnosticare la depressione tende ad essere un processo binario - o hai la depressione o non lo fai. Gli psichiatri e altri operatori sanitari utilizzano criteri diagnostici stabiliti per prendere la decisione.

Ma se esistesse un modo migliore per classificare e trattare i sintomi depressivi?

La diagnosi della depressione in fasi potrebbe essere una risposta.

Alcuni esperti ritengono che la depressione debba essere diagnosticata in fasi a seconda della gravità e della frequenza dei sintomi. Ciò significa che i piani di trattamento potrebbero potenzialmente essere più adatti ai bisogni di ogni persona.

Un gioco di indovinelli: dov'è il confine tra sano e malsano?

Levin dice che i sintomi nel 2013 sembravano venire dal nulla. Non riusciva a dormire o mangiare, e stima di aver perso da qualche parte tra le 40 e le 60 sterline. Ha sperimentato periodi di pianto incontrollabile. Socializzare con gli amici era una lotta.

Per diagnosticare la depressione, gli operatori sanitari fanno affidamento su ciò che vedono e su ciò che i pazienti dicono loro dei loro sintomi.Le esperienze di Levin mostrano quanto questi sintomi possono variare, anche per la stessa persona.

"Il modo standard [per diagnosticare la depressione] è il colloquio di un clinico esperto", ha affermato Jonathan Flint, MD, professore di Psichiatria e Scienze bio-comportamentali all'Università della California, a Los Angeles (UCLA). "La diagnosi viene raggiunta sulla base del rispetto di alcuni criteri, che sono stati concordati negli ultimi 50 anni circa e regolarmente rivisti e aggiornati. "

Negli Stati Uniti, i criteri standard per la diagnosi dei disturbi depressivi sono pubblicati nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, che è attualmente alla sua quinta edizione (DSM-5).

Non esiste una chiara linea di definizione che discrimini tra le miserie della vita quotidiana dal "disturbo" che può beneficiare di un intervento clinico. Dr. Vikram Patel

Al fine di soddisfare i criteri per il disturbo depressivo maggiore (MDD), una persona deve provare almeno cinque sintomi associati a MDD per un periodo di almeno due settimane. Uno di questi cinque sintomi deve includere umore depresso, o interesse o piacere diminuito nelle attività.

Altri potenziali sintomi includono:

• pensieri suicidi
• sensi di colpa o inutilità
• difficoltà nel concentrare o prendere decisioni
• disturbi del sonno
• variazioni di peso o di appetito
• movimenti agitati o rallentati o discorso
• fatica

I criteri potrebbero sembrare chiari a prima vista. Ma a seconda dei sintomi, può essere difficile per un clinico dire se una persona soffre di depressione o si trova in una crisi temporanea. A volte le persone depresse hanno anche scarsa conoscenza delle loro condizioni, quindi anche se hanno sintomi, potrebbero non essere a conoscenza di questi sintomi o sottovalutare il modo in cui sono influenzati dalla loro depressione.

Valutare qualcuno per la depressione è anche complicato se le difficoltà di quella persona sembrano essere correlate a una situazione specifica.

Non è insolito che eventi importanti della vita, come una nascita o un nuovo duro lavoro, causino stress, malumore e notti insonni.

Tuttavia, quegli stessi eventi possono anche essere fattori scatenanti per la malattia mentale, come ritiene che Levin possa essere stato per il suo primo attacco di depressione.

Questo porta a una domanda più ampia nel campo della psichiatria: dove si trova la linea tra salute e malsana menzogna?

Quando quella linea viene tracciata nel posto sbagliato, alcune persone che hanno bisogno di cure potrebbero non ottenerla. Altri possono ottenere un trattamento che non funziona o un trattamento di cui non hanno bisogno.

Un approccio graduale

In un saggio pubblicato quest'anno su PLoS Medicine, Vikram Patel, MBBS, PhD, ha delineato un modello organizzato per diagnosticare e trattare i sintomi depressivi.

Patel è uno psichiatra e un professore del dipartimento di salute globale e medicina sociale presso la Harvard Medical School. Ha sostenuto che i criteri del DSM-5 non funzionano bene per la depressione perché "non esiste una chiara linea di definizione che discrimini tra le miserie della vita quotidiana dal" disturbo "che può beneficiare di un intervento clinico."

Il modello alternativo di Patel classifica le persone in quattro fasi:

• benessere
• disagio
• disturbo depressivo
• disturbo depressivo ricorrente o refrattario

Secondo questo modello, le persone con sintomi da lievi a moderati non sarebbero più essere diagnosticato con MDD. Invece, sarebbero classificati sotto lo stadio "angoscia". Sarebbero trattati dal loro medico di famiglia o da programmi basati sulla comunità, con "interventi a bassa intensità. "

Ad esempio, quegli interventi potrebbero includere il supporto tra pari o la terapia basata sul web.

Le persone che sviluppano sintomi gravi verrebbero diagnosticate con un disturbo depressivo. A loro volta, sarebbero trattati con terapie più intensive. Se i loro sintomi tornassero o non rispondessero al trattamento, verrebbero diagnosticati disturbi depressivi ricorrenti o refrattari. A quel punto, verrebbero indirizzati a fornitori di assistenza sanitaria mentale per un supporto specializzato.

Patel ha suggerito che questo modello limiterebbe la diagnosi eccessiva e indirizzerebbe meglio le risorse di salute mentale alle persone che ne hanno più bisogno.

"L'approccio di stadiazione riduce al minimo l'uso di farmaci e psicoterapia a coloro che hanno maggiori probabilità di averne bisogno e di trarne beneficio, e ci consente di raggiungere molte più persone con sintomi depressivi nella popolazione", afferma Patel.

Quando gli è stato chiesto del modello in scena di Patel per diagnosticare e curare la depressione, Levin ha detto che pensa che abbia senso.

"Mi piace l'idea che c'è dietro perché penso ci sia un continuum in cui le persone cadono con la loro depressione", ha detto Levin. "Tipo, da 0 a 10, dove cadono? Se qualcuno è a 2 e non è così depresso, allora forse passeranno con una terapia. Se si stanno avvicinando a un 4, allora forse hanno bisogno di provare qualche medicina e parlare di terapia. E se non sono in grado di alzarsi dal letto, forse è tempo di qualcosa di più. "

" Ma una parte di questo si basa sul medico di famiglia che conosce davvero i propri limiti e sull'onestà ", ha ammonito. "E quanta formazione hanno avuto i medici di famiglia sulle malattie mentali? Quanto è esperto quel dottore e dove tracciano questa linea, 'Ho bisogno di inviarti per un supporto più intenso? '"

Quando divenne chiaro che il sostegno del suo medico di famiglia non era abbastanza nel 2013, Levin iniziò a vedere uno psichiatra. Alla fine, si è iscritto a un programma di ospedalizzazione parziale di tre settimane. Ha aiutato a rilanciare la sua guarigione.

Fino ad oggi, continua a frequentare un gruppo di supporto per gli uomini con depressione, anche se è stato "mentalmente sano per oltre quattro anni. "

Patel ha riconosciuto le sfide che i fornitori di servizi di assistenza primaria potrebbero dover affrontare quando tentano di implementare il suo modello a fasi.

"Richiede un approccio molto più sfumato e incentrato sulla persona - al contrario di un approccio unico per tutti - per la gestione dei sintomi depressivi", ha detto, "che a sua volta richiede più abilità e impegno da parte dei professionisti implementare efficacemente. "

Nuovi strumenti diagnostici

Qualunque modello utilizzi, gli operatori sanitari si affidano a ciò che i pazienti dicono delle loro esperienze per decidere chi soddisfa i criteri per la MDD o altri disturbi depressivi.

Ciò può creare sfide, perché i pazienti potrebbero essere riluttanti a condividere i dettagli personali.

Il processo diagnostico coinvolge anche una certa quantità di soggettività. Non sorprende che medici diversi a volte sviluppino diagnosi diverse per lo stesso paziente.

"Sei dipendente da un rapporto soggettivo su come si sentono le persone e rapporti soggettivi su ciò che le persone hanno vissuto nel loro passato", ha detto Flint. "Quindi, non è molto affidabile. Anche se passi molto tempo ad addestrare i medici su come ottenere queste informazioni dal paziente, probabilmente otterrai solo un accordo di circa il 70 percento. "

Flint ha suggerito che sono necessarie ulteriori ricerche per sviluppare strumenti per semplificare il processo diagnostico.

"L'idea che abbiamo ideato è quella di iniziare a raccogliere dati su una varietà di aspetti del comportamento umano", ha affermato. "Anche le cose semplici, come dove sono le persone o quanto si muovono, possono darti informazioni utili. "

Per raccogliere questi dati, i ricercatori utilizzano nuove tecnologie, come smartphone e dispositivi di tracciamento indossabili. In futuro, strumenti più avanzati potrebbero rendere il processo più semplice e preciso.

"Ad esempio, se vedo qualcuno che è depresso, una caratteristica classica è la lentezza della parola e l'alterazione del tono", ha spiegato Flint. "Tutto ciò è stato fatto finora dalle interviste, ma possiamo addestrare le macchine a raccogliere i cambiamenti nei tuoi schemi del parlato che potrebbero indicare che sei depresso. Potrebbe essere qualcosa che un algoritmo di apprendimento automatico potrebbe conoscere prima [del tuo medico], e se avessimo misure del genere, probabilmente potremmo intervenire prima. "

I ricercatori stanno anche cercando biomarcatori, come sostanze nel sudore o cambiamenti nelle strutture del cervello, che potrebbero rendere più facile la diagnosi e il trattamento della depressione.

L'esplorazione di nuovi modelli e strumenti richiederà la collaborazione di molti esperti - tra cui psichiatri, medici di famiglia, informatici, neuroscienziati e altri.

Potrebbe essere necessario del tempo per andare oltre i criteri del DSM-5, ma è eccitante sapere che all'orizzonte ci sono modi radicalmente nuovi di diagnosticare e trattare le diverse esperienze che ricadono nella MDD.

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