Meglio tardi che mai, i medici iniziano a trattare l'obesità
Sommario:
Rodney Chin, 60 anni, è il direttore esecutivo di una filiale YMCA a San Francisco, in California. Mentre l'organizzazione nazionale dell'YMCA ha lanciato un programma di prevenzione del diabete alle filiali locali lo scorso anno, Chin ha deciso di prendere il sondaggio online per saperne di più. Con sua sorpresa, si è qualificato per il programma, che è stato progettato per prevenire i prediabetici, che hanno già una certa resistenza all'insulina, dallo sviluppo del diabete di tipo 2.
"Sono sempre stato da medio a pesante, non sono mai stato eccessivamente magro, ma non al punto in cui pensavo di essere a rischio di essere diabetico", ha detto Chin. "Non ho mai avuto problemi di glicemia alta; anche le mie abitudini alimentari non mangiavano troppo zucchero. Dopo aver preso il sondaggio, vado, 'Wow, mi qualifico! '"
PubblicitàPubblicitàIl mento non è il solo a fraintendere i rischi associati all'eccesso di grasso corporeo. Quello che ha definito "da medio a pesante" in realtà era obeso secondo la stima medica standard del grasso corporeo, chiamato indice di massa corporea (BMI). Eppure, rispetto al mondo che lo circonda, Chin era solo nella media del peso di 5 piedi e 6 pollici e 195 libbre. Quasi il 70% degli adulti americani sono sovrappeso e 1 su 3 è obeso, secondo i dati nazionali più recenti.
L'obesità e i relativi problemi metabolici aumentano il rischio di malattie molto gravi, tra cui cancro, ipertensione, malattie cardiache, problemi respiratori e diabete. Uno studio ha scoperto che un uomo obeso all'età di 25 anni avrebbe perso 12 anni di vita. Un quarto di tutti gli americani è prediabetico, ma solo il 10 percento conosce il proprio rischio.
C'è stato un dibattito pubblico sull'obesità, e gli individui sono stati inondati di informazioni su come evitare le insidie del fast food e uno stile di vita sedentario. Ma, da due decenni a quella che viene definita un'epidemia di obesità, i medici non hanno fatto quasi nulla per aiutare i loro pazienti in sovrappeso e obesi a perdere chili e ridurre i rischi per la salute, anche di fronte alle crescenti prove che gli individui non possono farlo da soli.
Il medico di Chin stabilì un obiettivo di perdita di peso e gli consigliò di "osservare le dimensioni delle porzioni. "Ma molti medici di medicina generale evitano del tutto la questione, i loro coetanei specializzati in medicina dell'obesità hanno detto a Healthline.
"Vi sono molti dati che mostrano che vi è un intervento relativamente limitato da parte dei medici di assistenza primaria. In generale, non si informano sul peso dei pazienti e sui problemi di salute legati al peso. In generale, non misurano l'indice di massa corporea. In generale, non sollevano il problema, e in generale non hanno molta assistenza da dare ", ha detto il dott.Scott Kahan, direttore del Centro nazionale per il peso e il benessere.
Pubblicità PubblicitàMeno di un terzo degli adulti obesi riceve una diagnosi di obesità dal proprio medico. Un po 'più di pazienti viene offerto un counseling correlato al peso. La chirurgia bariatrica, anche se ampiamente discussa, è un'opzione di ultima emergenza che richiede ancora ai pazienti di apportare importanti cambiamenti nello stile di vita.
"Se dovessimo trattare l'obesità come qualsiasi altra malattia, inizieremmo con la terapia meno invasiva, per poi passare a quella successiva, per poi passare a quella successiva", ha affermato il Dr. Lee Kaplan, direttore del Centro pesi del Massachusetts General Hospital. "Non c'è dubbio che uno degli ostacoli principali alla risoluzione del problema sia la mancanza di impegno. "
Ci sono una serie di ragioni per cui i medici non trattano il peso e i rischi correlati sistematicamente o bene. Alcuni sono cablati nel sistema sanitario degli Stati Uniti. Altri sono radicati in pregiudizi sociali.
Ma una nuova visione di ciò che provoca l'obesità e quello che serve per perdere peso e tenerlo fuori si fonde con gli incentivi per l'assistenza preventiva offerti ai sensi dell'Affordable Care Act. Potremmo finalmente raggiungere il punto in cui il peso in eccesso e le relative condizioni mediche possono essere trattati, piuttosto che rimproverarli.
Check It Out: il nostro rischio di obesità potrebbe essere impostato nell'infanzia »
Pubblicità PubblicitàPerché il divario?
Il mese scorso, Drs. Christopher Ochner, un pediatra del Mount Sinai Hospital, e Adam Tsai, un internista di Denver e specialista dell'obesità, hanno pubblicato un articolo su The Lancet nel quale si afferma che i medici dovrebbero iniziare a trattare l'eccesso di peso prima che i pazienti sviluppino malattie legate all'obesità. Le persone il cui indice di massa corporea è classificato come sovrappeso ma non obeso sono ad alto rischio di passare alle più pericolose classificazioni del peso.
L'articolo sosteneva che la scienza è risolta: l'obesità non è solo o principalmente causata da cattive abitudini alimentari e, una volta impostata, è quasi impossibile annullare con la dieta e l'esercizio da solo. Ochner e Tsai hanno presentato alcune raccomandazioni su come i medici potrebbero spostarsi progressivamente dall'assistenza non invasiva come l'educazione alimentare attraverso i farmaci e il raccomandare la chirurgia bariatrica.
La risposta di altri medici è stata mista, ma ha incluso commenti come "Stai solo dando alle persone scuse per essere pigri" e "Stai prendendo la responsabilità personale da questo", ha detto Ochner a Healthline.
PubblicitàUlteriori informazioni: La dieta non corregge l'obesità, dice l'esperto »
L'ostilità dei medici riflette le mutevoli opinioni scientifiche sul peso. Solo due anni fa l'American Medical Association ha riconosciuto l'obesità come una malattia. La maggior parte dei medici ha avuto solo un minimo di formazione in nutrizione, più frequentemente nascosto come subunità in un corso di biochimica o gastroenterologia, secondo l'Association of American Medical Colleges (AAMC).
Pubblicità PubblicitàNel 2007, l'AAMC ha pubblicato un white paper che invita le scuole di medicina a fare di più per addestrare i medici ad affrontare l'obesità in modo sensibile con i pazienti, ma l'organizzazione non segue ufficialmente i loro progressi.
Con poco da offrire, i dottori spesso mandano via i pazienti con consigli semplicistici, come evitare la soda, esercitarsi di più o guardare le porzioni, gli studi hanno dimostrato. La letteratura medica mostra che questi suggerimenti funzionano raramente.
Il corpo combatte la perdita di peso, causando a chi ha perso peso di essere affamato e allo stesso tempo richiede meno calorie rispetto alle controparti allo stesso peso, hanno dimostrato nuovi studi. Questo, non la pigrizia, spiega il fatto che circa il 70% delle persone a dieta riacquista il peso perso.
Pubblicità"Quello che stiamo facendo è appropriato per la prevenzione, ma non lo stiamo usando per la prevenzione. L'obesità sostenuta è in gran parte una malattia biologicamente mediata, quindi se diamo un trattamento che è insufficiente e non funziona, dobbiamo smettere di incolpare i pazienti ", ha detto Ochner.
Chiunque può perdere peso a breve termine, ma la perdita di peso a breve termine non ha valore predittivo per la perdita di peso a lungo termine. L'equivalente è che puoi trattenere il respiro per un minuto - quasi chiunque può - ma non puoi tenerlo più a lungo. Dr. Lee Kaplan, Massachusetts General HospitalLe nuove scoperte scientifiche dovranno prendere piede tra i medici di medicina generale prima che il trattamento per l'obesità e le malattie correlate migliorino. Spesso i medici vedono il riacquisto del peso come una questione di forza di volontà.
Pubblicità Pubblicità"La maggior parte delle persone pensa che sia causata dal comportamento volontario della persona con la malattia, se lui o lei potrebbe semplicemente controllare il loro comportamento. … Chiunque può perdere peso a breve termine, ma la perdita di peso a breve termine non ha valore predittivo per la perdita di peso a lungo termine. L'equivalente è che puoi trattenere il respiro per un minuto - quasi chiunque può - ma non puoi tenerlo più a lungo ", ha detto Kaplan.
Dopo aver consigliato i pazienti in questo modo e averli visti non perdere peso, molti medici si sentono frustrati e smettono di parlare ai pazienti dell'obesità e delle relative condizioni metaboliche.
"Penso che siano scoraggiati dal basso tasso di risposta, e questo è comprensibile perché come internisti ciò che siamo abituati a fare è prescrivere farmaci per la pressione sanguigna e vedere la pressione sanguigna scendere. È molto più difficile gestire i cambiamenti dello stile di vita ", ha detto Tsai, coautore del giornale Lancet, che è anche portavoce del gruppo professionale Obesity Society.
Quindi cosa funziona?
C'è un crescente consenso sul modo migliore per aiutare i pazienti a perdere peso e ridurre il rischio di malattie legate all'obesità. Sono in corso degli sforzi per far funzionare questi approcci nel nostro attuale sistema di assistenza sanitaria.
Occorrono programmi di modifica del comportamento intensivi ea lungo termine per aiutare le persone a cambiare il modo in cui hanno imparato a mangiare.
Il programma YMCA si è evoluto da uno studio di ricerca a lungo termine per scoprire se fosse possibile arrestare la marcia verso il diabete in pazienti prediabetici. I ricercatori hanno scoperto che la modificazione del comportamento era due volte più efficace dei farmaci, in particolare della metformina (Glumetza, Glucophage).I ricercatori hanno anche scoperto che i pazienti che riducevano il loro peso corporeo solo dal 7 al 10% riducevano la possibilità di sviluppare il diabete di più della metà.
Quello che è iniziato come ricerca è diventato il programma di prevenzione del diabete YMCA a cui Rodney Chin ha partecipato. I partecipanti si incontrano una volta alla settimana per 16 settimane e una volta al mese per il resto dell'anno per valutare e conoscere nutrizione, esercizio fisico e gestione dello stress da esperti qualificati. I partecipanti parlano anche ai pari di come possono evitare scelte di vita povere, anche in un ambiente che rende eccessivamente indulgente la norma.
Chin ha perso da 10 a 15 sterline ed è stato in grado di interrompere l'assunzione dei farmaci per la pressione arteriosa che stava assumendo da quando aveva 14 anni.
L'YMCA offre il programma in 173 città e il gruppo intende offrirlo in 300 città entro la fine del 2017. Il costo è di $ 450, ma almeno due importanti compagnie di assicurazione hanno iniziato a coprirlo.
I medici generici possono certamente migliorare nel trattamento della perdita di peso, ma i pazienti che fanno riferimento ai programmi comunitari possono offrire alcuni vantaggi aggiuntivi.
"Penso che i medici dovrebbero valutare le persone per il loro peso, ma scaricare la perdita di peso per i gruppi che hanno più tempo per affrontarlo. Se dici "Questo costa denaro", sì. Non ho una soluzione perfetta, ma andremo più lontano in questo modo ", ha detto David Marrero, Ph. D., presidente dell'assistenza sanitaria e dell'istruzione presso l'American Diabetes Association.
Il programma YMCA è stato accolto con maggiore entusiasmo dai partecipanti rispetto alla mossa di Medicare nel 2013 per coprire la consulenza nutrizionale con i medici di base. Pochi pazienti di Medicare hanno approfittato di questo vantaggio, che i dietologi hanno sostenuto di essere più qualificati da fornire. I funzionari della YMCA stanno ora cercando di persuadere Medicare a coprire il loro programma, secondo Heather Hodge, direttore dei programmi di prevenzione delle malattie croniche di YMCA USA.
Invece di fissare obiettivi basati su numeri di BMI o cosmetici, il programma punta al 7-10% di perdita di peso con comprovati benefici per la salute. I pazienti trovano questo molto più gestibile.
Hodge pensa che il legame di gruppo che ha luogo nel programma, che assegna non più di 15 persone a una coorte, è la sua "salsa segreta". "
I programmi Weight Watchers e Jenny Craig offrono anche alcuni degli stessi benefici e hanno dimostrato di aiutare i pazienti a perdere peso a lungo termine.
Offrire il programma in sedi comunitarie, lontano dai medici che potrebbero avere pazienti in sovrappeso e obesi alienati, può anche attirare persone che altrimenti non potrebbero apparire.
"Ci sono un sacco di persone che non vanno agli appuntamenti dei dottori perché non vogliono salire sulla bilancia e ottenere quella lezione di perdita di peso", ha detto Linda Bacon, Ph. D., autrice del Libro del 2007, "La salute ad ogni dimensione: la sorprendente verità sul peso. "
Invece di dire a [pazienti] di mangiare frutta e verdura, puoi aiutarli a stabilire una connessione tra la scelta di cibi che li aiutano a sentirsi bene, il che è un messaggio molto diverso.Linda Bacon, Ph. D.Bacon vuole vedere le persone ei loro medici concentrarsi sulla salute piuttosto che sul peso. Vorrebbe che i fornitori di servizi medici diano alle persone un messaggio più chiaro sulla scelta di alimenti che li aiutino a sentirsi meglio, abbiano movimenti intestinali sani e non si sentano troppo imbottiti. "Invece di dire loro di mangiare frutta e verdura, puoi aiutarli a stabilire una connessione tra la scelta di cibi che li aiutano a sentirsi bene, il che è un messaggio molto diverso. "
I pazienti che hanno provato programmi di perdita di peso prima di andare spesso in consulenza nutrizionale sentirsi sconfitti, ha detto Sonya Angelone, RDN, un portavoce per l'Accademia di nutrizione e dietetica.
"Se sei a 250 sterline e puoi davvero concentrarti sulla perdita di 25 - prima hai cambiato la loro mentalità, otterranno quei benefici medici, e poi avranno un impulso", ha detto Angelone.
Continua a leggere: Come i medici possono parlare ai pazienti del peso senza portarli via »
I nuovi modelli medici possono accelerare la perdita di peso
Le istituzioni mediche hanno anche risposto all'evidenza che i programmi di modifica comportamentale intensiva funzionano. Soddisfano il bisogno con i centri multidisciplinari, dove un medico di base è affiancato da dietologi, psicologi, personal trainer e chirurghi bariatrici che forniscono assistenza coordinata.
Questi centri sono come i centri completi per il cancro dell'epidemia di obesità, ha affermato Kaplan. Kahan, Kaplan e Tsai lavorano tutti in questi centri a Washington, D. C., Boston e Denver, rispettivamente.
Le compagnie di assicurazione coprono in modo affidabile solo gli appuntamenti con medici e chirurghi di assistenza primaria. Anche così, un medico che è preparato e disponibile può programmare visite ripetute per aiutare a guidare un paziente attraverso una sana perdita di peso e può fare progressi, hanno detto gli specialisti.
I medici specializzati in medicina dell'obesità, che per la prima volta sono diventati una specialità certificata nel 2012, hanno molte più probabilità di prescrivere farmaci per aiutare i pazienti a migliorare la loro salute metabolica. Negli ultimi due anni e mezzo, la Food and Drug Administration ha approvato quattro nuovi farmaci per la perdita di peso.
"Proprio come non faresti un salto ai farmaci per il colesterolo alto, ma, il rovescio della medaglia, non toglierei le medicine dal tavolo solo perché sembra sciocco fare qualcosa con i farmaci che potrebbero essere fatti con la dieta ed esercizio ", ha detto Kahan.
Gli specialisti dell'obesità e gruppi professionali come l'Obesity Society sperano che l'attenzione dell'Academy Care Act (ACA) sulla medicina preventiva e sulle cure responsabili porti più sostegno al modello multidisciplinare. Sotto l'ACA, l'assistenza preventiva è coperta senza copay paziente di tasca.
La Task Force dei Servizi Preventivi U. S. ha recentemente aggiunto programmi di modifica comportamentale intensiva come misura preventiva raccomandata per l'obesità, quindi saranno coperti a partire dal prossimo anno. La task force sta anche valutando l'aggiunta di screening per glicemia per i pazienti sovrappeso e obesi.
Assistenza responsabile significa che i pagamenti per i fornitori di servizi medici sono legati agli esiti della salute dei pazienti, non alla quantità di assistenza che forniscono.Nel modello attuale, la maggior parte dei medici non può fatturare per fornire consulenza nutrizionale ai pazienti, e molti dietologi ricevono tassi di risarcimento molto bassi per il loro lavoro.
Ma secondo il nuovo modello, una pratica medica potrebbe essere pagata la stessa quantità se i test metabolici di un paziente sono migliorati dopo un programma di modificazione del comportamento o dopo un intervento bariatrico. L'intervento sarebbe costato molto di più alla pratica, incentivando i medici a provare prima la modifica del comportamento con i fornitori addestrati a farlo. (I dettagli delle cure responsabili sono ancora in via di definizione.)
Molti sono rimasti delusi dal fatto che l'ACA non identificasse specificamente l'obesità come ha fatto la malattia mentale come area di cura in cui il sistema attuale ha fallito i pazienti.
Nel 2012, un gruppo che comprendeva l'Accademia di nutrizione e dietetica e la Società per l'obesità ha inviato una lettera di pressione all'allora Segretario della Salute e Servizi Umani Kathleen Sebelius. I gruppi hanno fatto il loro caso in un linguaggio che dice molto sul motivo per cui i trattamenti per l'obesità sono rimasti indietro rispetto alla malattia.
"Sfortunatamente, le persone colpite dall'obesità si trovano dove la comunità della salute mentale si trovava 20 anni fa. Ci sono voluti anni, decenni se vuoi, di incessanti pressioni da parte della comunità della salute mentale per educare non solo i responsabili politici, ma soprattutto i loro pari nella comunità medica - alcuni dei quali ancora beffeggiano coloro che lottano con la malattia mentale o la dipendenza come deboli o difettosi "Disse la lettera.
