Zero Cancro al seno: come deve essere trattato?

Le donne con carcinoma mammario allo stadio zero possono ricevere più trattamenti del necessario.

I ricercatori sono preoccupati per gli effetti del potenziale sovratrattamento e stanno lanciando uno studio per saperne di più.

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Lo studio clinico prospettico randomizzato si chiama COMET. Il suo scopo è quello di confrontare la sorveglianza attiva con la solita cura per questo livello di carcinoma mammario, noto come carcinoma duttale in situ (DCIS).

Il DCIS non è invasivo e non è letale.

Ma alla fine può diventare invasivo.

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Ogni anno a circa 50.000 donne negli Stati Uniti viene diagnosticato un DCIS. Per molti di loro, non diventerà mai un problema, anche senza trattamento.

Per gli altri, diventerà pericolosa per la vita.

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I medici non hanno modo di conoscere la differenza.

I ricercatori dicono che c'è il rischio di dolore persistente da lumpectomy o mastectomia, che può anche portare a disabilità e disagio psicologico.

Essi ipotizzano che la gestione del DCIS a basso rischio con sorveglianza attiva non si traduca in risultati peggiori.

COMET sta attualmente reclutando partecipanti. La data di completamento stimata è luglio 2021.

È davvero lo stadio zero?

Dr. Sandy D. Kotiah, medico oncologo presso il Mercy Medical Center nel Maryland, ha dichiarato che c'è una probabilità del 35-50% che il DCIS alla fine diventerà invasivo.

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E una biopsia può perdere cellule cancerose.

"È possibile perdere la diagnosi di carcinoma mammario invasivo, a seconda del campione", ha detto Kotiah a Healthline.

"È successo nella nostra istituzione che è stato trovato in chirurgia e non è stato trovato sulla biopsia mammaria. Questo non è un evento comune, tuttavia ", ha spiegato.

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Dr. Jane Kakkis, direttore medico della chirurgia al seno presso il MemorialCare Breast Center presso l'Orange Coast Memorial Medical Center in California, ha sottolineato che la stadiazione non è completa fino a dopo l'intervento chirurgico.

Ciò che una biopsia ti dà è uno "zero dello stadio di lavoro", ha detto.

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"È difficile per le persone capire che in molti casi una biopsia non ti dirà in modo definitivo che si tratta di DCIS. Hai campionato solo una piccola parte della lesione. Lascio che i miei pazienti sappiano che è lo stadio zero solo dopo l'intervento chirurgico ", ha detto Kakkis.

Nessun significato chiaro di "sorveglianza attiva"

Kotiah ha affermato che la sorveglianza attiva richiederà probabilmente mammografie diagnostiche.

I pazienti più giovani con seno denso potrebbero anche aver bisogno di risonanza magnetica.

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"Non penso che i nostri chirurghi al seno raccomandino spesso la sorveglianza attiva, data la mancanza di dati che attualmente abbiamo", ha detto. "La maggior parte dei pazienti è ansiosa quando scopre di avere una lesione pre-cancro, in quanto sono più preoccupati del potenziale di sviluppo del cancro, a mio parere.“

Dr. Dennis Holmes è un chirurgo del cancro al seno, ricercatore e direttore ad interim del Margie Petersen Breast Center presso il John Wayne Cancer Institute del Providence Saint John's Health Center in California.

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Holmes ha detto a Healthline che la sorveglianza attiva di solito coinvolge mammografie semestrali e esami del seno. Senza chirurgia o radiazioni, includerebbe anche farmaci anti-estrogeni per il DCIS sensibile agli estrogeni.

Ciò non significa che si possano evitare le mammografie o le biopsie dell'ago.

"Devono prima sottoporsi allo screening del cancro al seno seguito da una biopsia con ago di qualsiasi risultato sospetto. È dalla biopsia dell'ago che determiniamo se una lesione DCIS è adatta per la sorveglianza attiva ", ha affermato.

Ha spiegato che non esiste una guida chiara sulla velocità di progressione di vari tipi di DCIS.

"Ciò che possiamo dire è che il carcinoma duttale in situ di alta qualità ha maggiori probabilità di progredire verso il cancro invasivo più rapidamente [i. e., nel giro di pochi anni]. Il DCIS di basso grado ha meno probabilità di farlo [i. e., oltre un decennio o più], "ha continuato.

Holmes ha detto che i candidati ideali sono donne con DCIS sensibile agli estrogeni di grado basso o intermedio che misurano un centimetro o meno. Devono essere disposti a mantenere la conformità con i farmaci anti-estrogeni e un programma di follow-up.

In genere non consiglia la sorveglianza attiva.

"Preferisco offrire altre alternative, come l'escissione da sola o l'escissione più la radioterapia intraoperatoria. Nella mia esperienza, le donne che esprimevano una forte preferenza per la sorveglianza attiva erano generalmente contrarie alla terapia convenzionale come la chirurgia e la radioterapia e non hanno espresso molta ansia riguardo alla sorveglianza attiva ", ha detto Holmes.

Kakkis ha detto che quando si tratta di fare uno studio come COMET, è più complicato di quanto molti pensino.

"Come praticante sul campo, il problema più grande per me con lo studio è quello che chiamano sorveglianza attiva: il trattamento con farmaci costosi che devono essere assunti ogni giorno, con sostanziali effetti collaterali. Questi sono i farmaci esatti che usiamo per trattare il cancro al seno. È un po 'improprio dire "sorveglianza attiva" quando si tratta di una droga per il cancro ", ha spiegato.

Confronto dei trattamenti

Gli effetti collaterali associati ai farmaci anti-estrogeni includono vampate di calore, disturbi del sonno, secchezza vaginale, cambiamenti dell'umore e dolori muscolari e articolari, secondo Holmes.

"Ecco perché la non conformità è un problema con i farmaci anti-estrogeni. Molte donne si impegnano in un corso di cinque anni di terapia. Ma è ben documentato che il tasso di conformità a due anni è solo del 60-70% circa ", ha spiegato.

"L'escissione chirurgica potrebbe essere la soluzione più pratica, con radiazioni opzionali, a seconda dell'età del paziente e dei risultati della patologia chirurgica", ha detto Holmes.

"L'uso della radioterapia intraoperatoria per il carcinoma duttale in situ non è stato ampiamente adottato, ma ho offerto questo trattamento alle donne con carcinoma duttale in situ per oltre 10 anni con eccellenti risultati a lungo termine", ha detto.

"Per molte donne, la chirurgia e la radioterapia intraoperatoria sono la perfetta soluzione one-stop che li riporta rapidamente alla vita normale con meno ansia di non fare abbastanza o di fare troppo", ha detto Holmes.

Kotiah ha detto che sarebbe probabilmente sconsigliabile per i pazienti con DCIS negativi ai recettori orali o di alto grado di fare sorveglianza attiva.

"Hanno più probabilità di avere un cancro invasivo aggressivo alla progressione. Anche i pazienti con mutazioni genetiche ", ha detto.

"Ho avuto tre pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per il carcinoma duttale in situ e non hanno assunto farmaci ormonali bloccanti e ha continuato a sviluppare il cancro al seno metastatico negli ultimi sette anni", ha continuato.

Kotiah ha detto che i chirurghi al seno con cui lavora offrono lumpectomy a tutti i pazienti con DCIS. Raccomandano una mastectomia se le cellule anormali sono estese, ma è raro.

Ha spiegato che i chirurghi discutono i rischi e i benefici della chirurgia rispetto a nessun intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti sceglie un intervento chirurgico.

"Speriamo anche di ridurre i regimi e le radiazioni chemioterapici dove possiamo per il carcinoma mammario invasivo in stadio precedente. Diamo meno chemioterapia al carcinoma mammario invasivo ad alto rischio in stadio 1 che è negativo al recettore ormonale o HER2 positivo rispetto a quello usato solo negli ultimi anni ", ha spiegato.

"Speriamo di mantenere una buona sopravvivenza a lungo termine, di evitare o ridurre al minimo la tossicità del trattamento e di ridurre il costo non necessario in generale per i nostri pazienti oncologici", ha detto Kotiah.

È complicato

Tutti e tre i medici che hanno parlato con Healthline hanno concordato sulla necessità di ulteriori ricerche sul DCIS.

Kakkis ha osservato che COMET è progettato con un sacco di criteri specifici, diversi punti finali e punti intermedi.

Anche così, non pensa che mostrerà qualcosa di diverso da ciò che vede nella sua pratica.

"La maggior parte delle donne ha un piccolo intervento chirurgico, una piccola cicatrice, e va a casa e va bene, contro cinque a 10 anni di farmaci con effetti collaterali significativi", ha detto Kakkis.

"Loro [COMETE] parlano del dolore alla chirurgia come dolore che altera la vita. Non vedo quel tipo di dolore. Ma nella mia pratica, il 50 percento dei pazienti che prendono le pillole sono infelici e non possono continuare. Sono solo sconcertato dal modo in cui descrivono la sorveglianza attiva ", ha detto.

Quindi, qual è il sovra-trattamento?

"Sarebbe un trattamento eccessivo per il carcinoma duttale in situ se anziché una piccola mastodonzia si rimuovesse il seno intero quando non è necessario", ha detto Kakkis. "O dopo l'intervento chirurgico, hai davvero bisogno di trattare con radioterapia o terapia endocrina? Questo per me è eccessivo. È molto più caustico per il corpo. È più costoso e hai bisogno di trattamenti più lunghi. In nessun modo sarebbe considerato meno terapia. La chirurgia è così sicura rispetto ad ogni altro trattamento che facciamo. "

Kakkis ha sottolineato che ogni paziente con DCIS ha un profilo di rischio completamente diverso.

"Anche se avessimo cinque pazienti con la stessa esatta dimensione e gradazione del tumore, potrebbero non comportarsi tutti allo stesso modo. È estremamente complicato.Non sai davvero cosa c'è finché non lo rimuovi chirurgicamente ", ha detto.

"Raccomandiamo la chirurgia meno aggressiva che gestisca efficacemente il problema. Cerchi di non permettere che la paura e l'ansia con la diagnosi iniziale prendano il sopravvento ", ha detto Kakkis.